Incontinência Urinária Feminina

É a perda involuntária de urina pela uretra, fora da micção normal. Esta perda pode ser precedida de um esforço (tosse, espirro, risada, exercícios), de uma vontade urgente de urinar ou ambos.

A incontinência urinária tem grande impacto na qualidade de vida podendo interferir de forma importante em seu bem estar, sendo um problema de saúde pública em todo mundo.

A prevalência geral varia entre 14% e 34% da população feminina adulta.

Entre pessoas com idade superior a 60 anos, acredita-se que 30% a 60% tenham incontinência.

Entre os idosos que vivem em instituições (asilos ou casas de repouso), aproximadamente 50% apresentam incontinência urinária.

As mulheres são mais acometidas devido algumas características:

• Desvantagens anatômicas: uretra mais curta

• Gestações e partos (aumenta risco de perdas urinárias)

• Obesidade

• Falta de atividade física

• Constipação intestinal

• Queda do hormônio feminino (estrogêno) após a menopausa que ocasiona atrofia da musculatura pélvica.

• Cirurgias ginecológicas

• Infecções urinárias e vaginais

• Efeitos colaterais dos medicamentos (diuréticos, antidepressivos)

A deficiência hormonal pós menopausa proporciona a atrofia dos músculos do assoalho pélvico, responsáveis pelo controle do esfíncter uretral, que funciona como uma válvula que proporciona a continência urinária.

Também tem um papel importante nos idosos as alterações neurológicas e doenças crônicas como: diabetes, doença de Parkinson, derrame cerebral (AVC), demência senil etc.

Tipos de Incontinência Urinária

• Incontinência urinária transitória: ocorre em situações especiais, nas quais a associação de fatores que contribui para perda urinária, exemplos: infecções urinárias, cálculos vesicais (bexiga), tumores de bexiga etc. Em geral o sintoma desaparece com a resolução desses fatores.

• Incontinência urinária de esforço: é a causa mais comum. Ocorre devido a perda da sustentação (suporte) adequada da uretra quando do esforço abdominal, por enfraquecimento das estruturas pélvicas e perineal (músculo do assoalho pélvico). Pode estar associado a prolapso de bexiga (bexiga caída), útero ou intestino. É mais frequente em mulheres que tiveram partos vaginais. Comumente os esforços abdominais durante: tosse, espiro, sorrir, carregar peso etc, desencadeiam perda urinária.

• Incontinência por urgência miccional (urge-incontinência): A perda ocorre devido o aparecimento de contração involuntária da bexiga (que não pode ser evitado voluntariamente). Proporciona vontade imediata e forte de urinar em intervalo cada vez menores (aumento da frequência miccional).

A bexiga pode ser chamado de “bexiga hiperativa”
Nestes casos não existe doença neurológica evidente.

• Incontinência por insuficiência esfincteriana (intrínseca): Neste tipo de incontinência, não existe atividade muscular na uretra capaz de promover sua oclusão adequada e isso independe da mobilidade da uretra ou dos esforços abdominais.

No caso, o esfíncter uretral (válvula muscular na uretra) não funciona adequadamente.
Exemplos: lesão da inversão da uretra: fraturas de bacia, trauma cirúrgico etc.

• Incontinência urinária mista: Associação de dois tipos: esforço + urge-incontinência.

• Incontinência neurogênica: Ocorre quando houver lesões do sistema nervoso que afetam o comportamento de bexiga e do esfíncter uretral. Podendo gerar hiperreflexia ou atônia comum em trauma raquimedular (fratura na coluna).

• Incontinência paradoxal (transbordamento): A perda urinária acontece por superenchimento vesical (bexiga fica tão cheia que transborda). Pode ser causada pelo enfraquecimento do músculo da bexiga ou pela obstrução à saída da urina.

Exemplo: distúrbios neurológicos, doenças crônicas: diabetes, alcoolismo, etc.

• Incontinência por fistulas: Comunicações do ureter, bexiga ou uretra com a vagina.

Decorrente da cirurgia pélvicas, radioterapia etc.

Diagnóstico

A) Historia médica:

• Inicio do sintoma (perda urinária)

• Frequência e características

• Uso de medicamentos

• Presença de constipação intestinal

• Cirurgias e tratamento pélvicos

B) Exame físico direcionado

• Ginecológico

• Neurológico

C) Exame de urina

• Afastar infecção

D) Ultrassom

• Avaliação das estruturas pélvicas

E) Cistoscopia

• Endoscopia da uretra e bexiga para a avaliação da integridade destas estruturas.

F) Exame urodinâmico (vide urodinâmica)

• Avalia as funções da bexiga e uretra, capacidade de armazenamento, esvaziamento, força do esfíncter (válvula uretral) etc.

Tratamento

O tratamento da incontinência urinária depende do tipo de incontinência, da causa e da gravidade do quadro, por vezes pode ser necessária uma combinação de tratamentos.

A opção geralmente é por tratamentos menos invasivos inicialmente e caso necessário após os mais invasivos (cirúrgicos).

1- Tratamento conservador:

• Treinamento da bexiga e micções programadas: (com objetivo de aumentar progressivamente os intervalos entre as miccções);

• Dieta: com controle de fluidos (reduzir consumo de líquidos, evitar: cafeína, álcool, alimentos ácidos). Aumentar consumo de fibras, perder peso, estimular atividade física.

• Reabilitação da musculatura do assoalho pélvico: exercícios para fortalecer os músculos que ajudam a controlar a micção (orientados por fisioterapeutas).

• Estimulação elétrica: eletrodos são inseridos na vagina ou no reto ou na inervação do tornozelo para estimular e fortalecer os músculos do assoalho pélvico.

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2- Tratamento medicamentoso:

• Estrogênio tópico: cremes a base de estrógeno → exemplo: promestrieno que podem ser utilizados na vagina.

• Anticolinérgicos: que inibem as contrações na bexiga exemplo: Oxibutinina, Tolterodina, Solifenacina, Darifenacia.

• Beta agonistas: aumentam a capacidade da bexiga exemplo: Mirabegron.

3- Tratamento minimamente invasivos:

• Injeção periuretral (injeção de material sintético no tecido ao redor da uretra, que proporciona o fechamento da uretra)

• Toxina Botulínica tipo A (Botox): inibe a contração da musculatura da bexiga (diminui a incontinência por urgência).

4-Estimuladores de nervos sacrais (Neuro estimulação-neuromodulação):

• Inibem a contração dos músculos da bexiga (incontinência de urgência refrataria a outros tratamentos).

Estimulação de raízes sacrais que proporcionam controle das contrações da bexiga em casos especiais de incontinência urinaria de urgência e bexiga hiperativa refrataria a tratamento convencional.

5- Tratamento cirúrgico

• A) Sling:

Faixas de tecido sintético ou do próprio corpo, que são colocados em torno da uretra e do colo da bexiga: com o objetivo de manter a uretra na posição ideal durante as manobras de esforço (tosse, espirros etc).

Os slings são os procedimentos cirúrgicos mais realizados na atualidade: esse tratamento minimamente invasivo nada mais é do que a introdução de uma fita de tecido sintético (polipropileno) ou tecido do próprio corpo do paciente, abaixo da uretra, por via vaginal, com o objetivo de aumentar a resistência uretral e reduzir a perda de urina.

Este procedimento rápido e seguro proporciona a cura da incontinência urinária em até 90% dos casos.

Existem vários tipos de slings:

• Transobturativos

• Retropúbicos

• Minislings

• B) Cirurgia de suspenção do colo da bexiga (cirurgia aberta convencional)

Existem várias técnicas de abordagem do colo-vesical e uretra por via abdominal.

C) Cirurgia de correção dos prolapsos genitais:

• Convencional

• Com telas

D) Esfíncter artificial:

• Dispositivo sintético que substitui o esfíncter previamente lesado (utilizado em casos raros).

E) Paliativos:

• Absorventes e fraldas.

• Cateteres